OBRAZAC ZA UGOVARANJE USLUGE

ISPRAĆAJA I KREMIRANJA NA GRADSKIM GROBLJIMA

PODACI O POKOJNIKU
PREZIME I IME / DOB/
ADRESA STANOVANJA
DATUM I MJESTO ROĐENJA
SPOL	M - Ž
OIB
DATUM I MJESTO SMRTI /OPĆINA ILI GRAD/
IME RODITELJA
BRAČNO STANJE
IME SUPRUŽNIKA
ZANIMANJE
UZROK SMRTI

PODACI O GROBNOM MJESTU/ GROBU/GROBNICI
GROBLJE	ODJEL	POLJE	RAZRED	GROBNO MJESTO
PLOČA	DA - NE
FUGIRANJE	DA - NE

PODACI O KORISNIKU ILI OSNIVAČU
KORISNIK/KORISNICI GROBNOG MJESTA (ime i prezime)
SRODSTVO POKOJNIKA S KORISNIKOM
ZADNJI UKOPANI / GODINA

PODACI O ISPRAĆAJU / KREMACIJI
TERMIN ISPRAĆAJA / KREMACIJE
DVORANA	VELIKA - MALA
BOJA POKRIVAČA	LILA - CRNA - BORDO - PLAVA - BIJELA
VIJENCI	NA GROB - NA DEPONIJ
VJERSKA OBILJEŽJA	DA - NE
DATUM ZAPRIMANJA POKOJNIKA U MRTVAČNICU
GROBNI ZNAK KOD UKOPA	DA - NE
MJESTO UKOPA URNE (ukoliko urna ostaje na čuvanju upisati „ČUVANJE URNE“ i obavezno ispuniti podatke o stranci)
UKRASNA URNA OD GRADSKIH GROBLJA	DA - NE
NAPOMENA:
GLAZBA IZ KATALOGA GRADSKIH GROBLJA: (upisati redni broj i naziv skladbe)	DA - NE
I.	II.	III.*
URNU PREUZIMA	VIJENCE PREUZIMA
NAPOMENA:

*UKOLIKO NEMA GOVORNIKA NI SVEĆENIKA

PODACI O KRAJNJEM NARUČITELJU - STRANCI
IME I PREZIME
ADRESA STANOVANJA
OIB
BROJ OI, GODINA I MJESTO IZDAVANJA
KONTAKT TELEFON
SRODSTVO S POKOJNIKOM

PODACI O UGOVARATELJU
NAZIV
OIB
BROJ OI, GODINA I MJESTO IZDAVANJA
IME I PREZIME
KONTAKT TELEFON
E-MAIL

Slanjem ovog obrasca ugovaratelj potvrđuje istinitost svih podataka navedenih u obrascu i suglasan je da se temeljem navedenih podataka izradi zaključnica za uslugu ispraćaja, kremiranja i ukopa na Gradskim grobljima.

U Zagrebu, datum