OBRAZAC ZA UGOVARANJE USLUGE

ISPRAĆAJA I UKOPA NA GRADSKIM GROBLJIMA

PODACI O POKOJNIKU
PREZIME I IME / DOB/
ADRESA STANOVANJA
DATUM I MJESTO ROĐENJA
SPOL	M - Ž
OIB
DATUM I MJESTO SMRTI /OPĆINA ILI GRAD/
IME RODITELJA
BRAČNO STANJE
IME SUPRUŽNIKA
ZANIMANJE
UZROK SMRTI

PODACI O GROBNOM MJESTU/ GROBU/GROBNICI
GROBLJE	ODJEL	POLJE	RAZRED	GROBNO MJESTO
PLOČA	DA - NE
FUGIRANJE	DA - NE

PODACI O KORISNIKU ILI OSNIVAČU
KORISNIK/KORISNICI GROBNOG MJESTA (ime i prezime)
SRODSTVO POKOJNIKA S KORISNIKOM
ZADNJI UKOPANI / GODINA

PODACI O UKOPU / ISPRAĆAJU
TERMIN UKOPA
ODARNICA	DA - NE
Napomena : Izbor odarnice potvrđuje isključivo referent prodaje prema raspoloživosti
EKSHUMACIJA	DA - NE
VJERSKA OBILJEŽJA	DA - NE
RAZGLAS KOD MRTVAČNICE	DA - NE
ZELENI POKRIVAČ STAZA	DA - NE
POSUDA S LATICAMA	DA - NE
DATUM ZAPRIMANJA POKOJNIKA U MRTVAČNICU
NAPOMENA

PODACI O KRAJNJEM NARUČITELJU - STRANCI
IME I PREZIME
ADRESA STANOVANJA
OIB
BROJ OI, GODINA I MJESTO IZDAVANJA
KONTAKT TELEFON
SRODSTVO S POKOJNIKOM

PODACI O UGOVARATELJU
NAZIV
OIB
BROJ OI, GODINA I MJESTO IZDAVANJA
IME I PREZIME
KONTAKT TELEFON
E-MAIL

Slanjem ovog obrasca ugovaratelj potvrđuje istinitost svih podataka navedenih u obrascu i suglasan je da se temeljem navedenih podataka izradi zaključnica za uslugu ispraćaja i ukopa na Gradskim grobljima.

U Zagrebu, datum